Webinar Kesehatan "Pencegahan Fraud BPJS Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan"

Liputan Farmasi--

Jakarta , Sabtu (21/09/24), Ascle Meditama Indonesia yang bekerja sama dengan beberapa tim termasuk PD PAFI DKI Jakarta telah menyelenggarakan webinar kesehatan dengan tema "Pencegahan Fraud BPJS Dalam Pelaksaan Program Jamninan Kesehatan" secara daring melalui media Zoom. pada webinar kesehatan tersebut hadir dua pemateri dari Fakultas Farmasi Univesitas Gajah Mada. Pemateri pertama adalah Dr. Apt. Dwi Endarti, S.F, M.Sc selaku Medical and Health Sciences/Pharmaceutical Management and Social Pharmacy/Pharmaceutical Gajah Mada University dengan tema bahasan Health Technology Assesment HTA dalam penetapan paket kesehatan. untuk pemateri kedua adalah Dr. Diah Ayu Puspandari, Apt, MBA, MKes selaku Departmen of Health Policy Management, coordinating a course on Health Insurance Management and one on Health Technology  Assesment Gajah Mada University dengan tema bahasan Membangun ekosistem anti Fraud di program JKN.

Dalam pembahasan materi tersebut, Per 1 Agustus 2024, tercatat total kepesertaan program JKN telah menyentuh angka 276,5 juta jiwa. Angka ini setara dengan 98,19 % penduduk Indonesia.

Sejak beroperasi 1 Januari 2014 sampai sekarang BPJS Kesehatan mengalami banyak tantangan dalam melaksanakan program jaminan kesehatan nasional (JKN)/ Kartu Indonesia Sehat (KIS). Diantaranya mencegah terjadinya tindak kecurangan (fraud). Tindak kecurangan disinyalir bisa terjadi dalam pelaksanaan JKN. Bisa dikatakan fraud adalah tindakan yang dilakukan untuk mencari keuntungan secara tidak wajar. Untuk itu diperlukan langkah kongkrit membuat sistem pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan (fraud). 

Dalam pemaparan nya, Dr. Diah Ayu Puspandari menjelaskan bahwa Fraud adalah Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finasial dalam Program Jaminan Kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Jaminan Kesehatan Nasional.

Menurut Dr. Diah, ada 3 hal pemicu Fraud,  yaitu :

1. Ada nya motivasi akan kebutuhan finansial, tekanan/tuntutan (pressure) pencapaian target, persaingan.
2. Ada nya peluang dimana belum ada sistem control dan audit yang lemah.
3. Rasionalisasi akan pemahaman fraud umum dilakukan dilakukan untuk menyelamatkan kondisi  keuangan.

Ketiga hal pemicu tersebut membentuk Fraud Triangle.

Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional / JKN dapat dilakukan oleh semua pihak, antara lain oleh peserta JKN, BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan, Penyedia Alkes dan Obat, dan Pemangku Kepentingan lain nya.

Fraud yang dilakukan oleh peserta JKN antara lain :

1. Pemalsuan data / identitas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, 
2. Menjual / meminjamkan data identitas kepada orang lain, 
3. Memanfaatkan hak nya untuk pelayanan yang tidak diperlukan (unnecessary treatment), 
4. Memperoleh obat atau alkes untuk dijual kembali.

Fraud yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan antara lain :

1. Menarik biaya diluar ketentuan, 
2. Memanipulasi klaim, diagnosa dan tindakan, 
3. Memecah episode, menggelembungkan tagihan obat dan alkes, readmisi,
4. Memanipulasi kelas perawatan dan menagihkan tindakan yang tidak dilakukan.

Fraud oleh BPJS Kesehatan antara lain :

1. Kerjasama dengan peserta dalam hal memanipulasi data kepesertaan, 
2. Kerjasama klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan,
3. Menyetujui klaim yang tidak dijamin, dan
4. Menyalahgunakan dana diluar ketentuan.

Fraud yang dilakukan oleh penyedian obat dan alkes antara lain :

1. Menolak pesanan tanpa alasan yang jelas,
2. Memperlambat kiriman obat dan alkes tanpa alasan yang jelas,
3. Memberi atau menerima suap atau imbalan dari pihak manapun,
4. Menganjurkan membeli alat kesehatan yang tidak sesuai.

Sedangkan Pemangku Kepentingan lain nya menyebabkan Fraud antara lain :

1. Memanipulasi data kepegawaian,
2. Jumlah upah pegawai yang tidak disampaikan secara riil dan
3. Memberi atau menerima suap atau imbalan terkait pelayanan JKN.

Titik kritis dalam Fraud adalah :

1. Menyebabkan ketidak seimbangan antara layanan sistem kesehatan dengan beban layanan kesehatan, 
2. Menyebabkan ketidak cukupan suplai dalam segala hal pelayanan JKN 
3. Menyebabkan kurang berfungsinya sistem kontrol pengawasan.

ketiga titik kritis dalam Fraud ini akan berdampak pada kelangsungan  finansial skema biaya JKN dan berkurang nya optimalisasi pelayanan di fasilitas kesehatan.